from 01.01.2012 until now
Cheboksary, Cheboksary, Russian Federation
Kazan, Kazan, Russian Federation
VAC 08.00.10 Финансы, денежное обращение и кредит
VAC 08.00.12 Бухгалтерский учет, статистика
VAC 08.00.13 Математические и инструментальные методы экономики
VAC 08.00.14 Мировая экономика
UDK 33 Экономика. Экономические науки
GRNTI 06.75 Экономические проблемы организации и управления хозяйством страны
OKSO 38.06.01 Экономика
BBK 6549 Экономика отраслей непроизводственной (социально-культурной) сферы
BISAC BUS069010 Economics / Comparative
Healthcare is one of the branches of the Russian economy. The industry is developing on the terms of commercialization, on the one hand, on the other - it has a pronounced social character. The institutional foundations of the healthcare economy are not fully defined, since the industry has been developing in market conditions over the past 30 years. Fragmentary economic processes and indicators have been studied, but a comprehensive description of the health economics model and an assessment of its functioning has not been formed. A systematic approach can be used for these purposes. As a result of the study, a set of components of the health care economy system at the regional level is proposed that meets the goal of evaluating the effectiveness of health care at the regional level.
Healthcare, economy, system, indicators, components, efficiency
Здравоохранение как экономическая отрасль в российской практической деятельности рассматривается с 90х годов. За 30 лет отрасль вполне сформировалась, определены и действуют источники финансирования, собирается и обобщается статистический материал, формируются определенные цели, которых следует достичь. Экономические институциональные основы ее функционирования еще не в полной мере сформированы, продолжаются дискуссии о вариантах финансирования, нормировании работ, регламентации оказания медицинских услуг, оплате труда, определении результатов.
Исследование подходов к изучению экономики здравоохранения показывает, что чаще всего к здравоохранению применяется организационно-функциональный подход, при котором рассматриваются экономические процессы и явления в различных областях здравоохранения. Например, многие ученые сосредоточены на изучении непосредственных субъектов здравоохранения, лечебных заведений и научно-методических аспектов оценки результатов их деятельности. [1, 2,3,4, 5, 6]. Есть работы, в которых исследуется учетно-аналитические источники экономической информации медицинской деятельности [7]. Обращает на себя внимание, что исследователи функционирования учреждений здравоохранения практически во всех работах разделяют экономическую и медицинскую деятельность, рассматривая их по-отдельности. По нашему мнению, это не вполне обосновано, поскольку экономика – это наука о ведении хозяйства, а медицинская деятельность – это и есть основа хозяйственной деятельности отрасли. Полагаем, что медицинская составляющая является технологической стороной экономики здравоохранения.
Как справедливо отмечается многими авторами [7, 6] и указано выше, в качестве отрасли экономики здравоохранение стало рассматриватся с тех пор, как к нему были применены рыночные экономические механизмы. В первую очередь это выразилось через изменение финансирования, которое теперь носит элементы коммерциализации, финансирования от результата и количества выполнения услуг. Вместо бюджетного финансирования содержания врачей и прочего медперсонала, материально-технического снабжения из бюджетов соответствующего уровня, ввели финансирование через медицинские страховые организации, непосредственно самим населением (что практикуется в частных медицинских организациях) за выполненные услуги медицинскими организациями. Государственное финансирование в целом сводится к субсидированию национальных проектов в области здоровья и созданию материально-технической базы организаций здравоохранения государственного и муниципального сектора. Таким образом, как экономическая отрасль, здравоохранение, как и любая другая, характеризуется материально-технической базой, материально-техническим снабжением, трудовыми ресурсами и источниками финансирования.
Место экономики здравоохранения в экономике страны определяется пониманием того, что здравоохранение, как и иные отрасли экономической деятельности, является частью экономики Российской Федерации. Региональное здравоохранение входит в виде части в общероссийское здравоохранение. Горизонтальный срез будет представлен конкретными лечебными заведениями. В то же время, вертикаль иерархии выстраивается следующим образом: здравоохранение страны – здравоохранение региона – здравоохранение муниципалитета.
По мнению некоторых авторов [8]: «Четко определить границы экономики здравоохранения, отделяющие ее от экономики других отраслей, не представляется возможным, так как зачастую одни и те же экономические объекты, процессы, ресурсы, виды деятельности связаны не только с охраной здоровья, но и с решением других задач. Кроме того, в самой экономической науке не сформировалось общепринятого представления о пределах области экономики здравоохранения.» Полагают, что к экономике здравоохранения следует относить не только непосредственно деятельность организаций по поддержанию здоровья, но и те смежные виды деятельности, которые направлены на производство ресурсов для медицины и обеспечение здорового образа жизни населения, поддержание нормальной жизнедеятельности, условий физиологического функционирования организма человека, на продление жизни. На наш взгляд этот подход необоснованно расширяет отрасль, не позволяя выделять экономические показатели, связанные именно с предоставлением медицинских услуг.
Экономика здравоохранения, рассматриваемая как отрасль экономики на общероссийском уровне, определяется областью и содержанием, методами и формами экономической деятельности, непосредственно связанной с охраной здоровья, выполнением соответствующих функций по ее обеспечению. Теоретические институциональные основы экономики здравоохранения характеризуются предметом и собственными методами.
При определении предмета этой отрасли следует отталкиваться от состава, содержания, цели и сущности функционирования здравоохранения, рассматриваемого в качестве объекта медицинской деятельности субъектов различных форм собственности, направленной на сохранение, поддержание, укрепление и восстановление здоровья людей. Исходя из понимания категории «экономика» как науки о ведении хозяйства, предмет экономики здравоохранения - это совокупность медицинской и иных видов деятельности, действий, процессов, направленных на хозяйственно-финансовое обеспечение медицинской деятельности, для наилучшего исполнения ее целей. Под отраслью понимается определенная часть экономической деятельности, характеризующаяся определенным единством выполняемых функций, видов и назначения создаваемого продукта, применяемых технологических процессов. Отраслевая принадлежность распространяется на организации, занятые производством однородной, аналогичной продукции (работ, услуг), удовлетворением сходных потребностей.
Можно дать и иное определение. Предметом экономики здравоохранения является изучение экономических показателей, характеризующих состояние здоровья людей и их медицинского обслуживания в целях поддержания и сохранения здоровья. Экономика здравоохранения сосредоточена на выявлении закономерностей в протекании процессов и явлений в медицинском обслуживании населения, а также специфические закономерности и особые формы протекания экономических процессов и формирования экономических отношений в медицине в их взаимосвязи с общеэкономическими явлениями. Методом экономики является набор общенаучных и специфических методов.
Можно рассматривать отрасль как принято в экономической литературе без выделения системы. Между тем, альтернативой организационно-функциональному подходу является системный подход, при котором здравоохранение рассматривается и изучается как система. Однако системность изучения реализует комплексный подход более полно.
Цель изучения подобной системы та же – управление отраслью здравоохранения в целях обеспечения сохранения здоровья населения. Рассматривая отрасль экономики – здравоохранение – главным вопросом можно заявить следующий: обеспечивает ли отрасль надлежащими услугами все население страны или региона. Рассматривая здравоохранение с позиции системности, можно ставить различные вопросы и, соответственно им, выстраивать тот или иной набор компонентов. Например, для системы регионального здравоохранения можно поставить вопрос: обеспечивается ли рациональное и эффективное использование финансовых средств на здравоохранение? Точно также, можно заявить вопрос, обеспечиваются ли в полной мере потребности населения в качественных услугах здравоохранения? Или, такой вопрос: какое влияние на состояние здоровья населения оказывает здравоохранение региона? Все три вопроса отражают одну цель функционирования отрасли с точки зрения экономического подхода – какова эффективность функционирования здравоохранения на региональном уровне. Управление отраслью и управление эффективностью отрасли – это различные подходы к оценке результатов управления.
Таблица 1 – различие в исследуемых показателях экономической деятельности в зависимости от целей управления.
|
№ п/п |
Исследуемые ресурсы |
Управление отраслью |
Управление эффективностью |
|
1 |
Трудовые ресурсы |
Абсолютные показатели численного состава сотрудников в разрезе категорий, образования, специализации и т.п. |
Относительные показатели экономности и результативности: производительность и т.п |
|
2 |
Материальные ресурсы |
Установление нормативов расходования, абсолютные показатели поступления и расхода в сравнении с потребностями, планом, оценка стоимостных характеристик закупок |
Относительные показатели экономности и результативности: материалоемкость, материалоотдача и т.д. |
|
3 |
Технические ресурсы |
Выявление потребностей, абсолютные показатели организация закупок, обеспечение технического состояния, поступления и расхода в сравнении с потребностями, планом, оценка стоимостных характеристик закупок |
Относительные показатели экономности и результативности: фондоемкость, фондоотдача, изношенность, фондовооруженность и т.п. |
|
4 |
Финансовые ресурсы |
Обеспечение расчетов с медицинской кассой, выполнение услуг по ДМС, расхода бюджетного субсидирования и иных источников |
Относительные показатели экономности и результативности: оценка финансового результата и его использования |
|
5 |
Технологические процессы |
Относительные показатели использования коечного фонда, труда врачей в динамике |
Относительные показатели на основе финансовых данных использования коечного фонда, труда врачей и т.п. |
|
6 |
Социальный эффект |
Заболеваемость населения, средняя зарплата персонала медучреждений по категориям в сравнении с прошлым периодом, планом и т.п. |
Результативность: заболеваемость на 1 рубль вложенных средств и т.п. |
Указанные различия наглядно демонстрируют изменение современных подходов к управлению экономикой отраслей, по мнению авторов, это является предпосылкой к рассмотрению экономики здравоохранения как системы. Для выстраивания системы здравоохранения следует поставить цель – достижение эффективного здравоохранения на региональном уровне. При этом достижение указанной цели направлено именно с управлением отраслью, следовательно ее экономические показатели будут отражать успехи управления. Эффективность отрасли определяется эффективностью управления.
Системный подход к исследованию экономических субъектов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущества связаны с возможностью формирования систем, состоящих из различных по составу элементов, в зависимости от того ракурса, который требуется изучить и проанализировать. Помимо этого, к явным преимуществам можно отнести большую последовательность и логичность исследования с использованием именно системного подхода, поскольку он позволяет формализовать входящую и исходящую информацию, структурировать процедуры и инструменты ее обработки и обобщения, вплоть до регламентации принятия управленческих решений по итогам изучения экономического субъекта, рассматриваемого как система. Кроме того, системный подход обеспечивает необходимую комплексность исследований, на основе использования взаимосвязи элементов системы. Нельзя оставить в стороне также и тот неоспоримый факт, что системы могут быть построены в отношении одних и тех же экономических явлений и совокупности процессов в зависимости от уровня управления.
К недостаткам системного подхода следует отнести неоднородность элементов системы, которые не классифицируются по единому признаку, в связи с чем, их роль в системе и внутрисистемные задачи не сопоставимы друг с другом, но взаимосвязаны. Это приводит к наличию некоторой субъективности в построении систем. Пожалуй, это является основным минусом системного подхода.
По мнению В.А.Анохина: "Система – это комплекс избирательно вовлеченных элементов, взаимосодействующих достижению заданного полезного результата, который принимается основным системно образующим фактором" [9]. Для построения систем используют 4 закона и 4 принципа:
Принципы: 1) у системы всегда есть одна основная цель (принцип целенаправленности); 2) цель для системы формулируется извне (принцип задания цели); 3) для достижения цели система должна действовать определённым образом (принцип выполнения действия); 4) результат действия систем существует независимо от самих систем (принцип независимости результата действия ).
Третий, из перечисленных, принцип является основой для четырех законов:
– закон сохранения, заключающийся в постоянстве действия системы для сохранения постоянства цели;
– закон причинно-следственных ограничений, то есть принцип детерминизма действий систем;
– закон иерархии целей, означающий принцип разделения цели на подцели;
– закон иерархии систем, означающий распределение подцелей между подсистемами и подчиненность подсистем.
Все объекты можно разделить на две большие группы, в зависимости от их реакции на одни и те же воздействия извне:
-те, которые отличаются постоянством своих ответных реакций;
-те, у которых ответное действие не постоянно и (или) непредсказуемо. Следовательно, в системы можно объединить объекты, представляющие собой определенный набор элементов, которые схожи между собой постоянством реагирования в ответ на определённые внешние воздействия. Объекты, не отличающиеся таким постоянством, представляют собой случайную совокупность элементов относительно именно данных воздействий. Таким образом, система может быть выделена, описана, идентифицирована, исходя из одинаковости реакций на внешние изменения. Если на это же внешнее воздействие различные элементы реагируют непредсказуемо и по-разному или не реагирует вообще, то они не могут образовать систему относительно именного этого воздействия. При этом необходимо понимать, что один и тот же элемент (или несколько элементов) могут одновременно являться элементами двух и более систем. Под элементами и компонентами понимаются устойчивые объекты, представляющие процессы, процедуры, методы, их совокупности, объединенные для решения различных управленческих и иных частных управленческих задач.
Внешнее воздействие, от которого зависит формирование элементов системы на основе одинакового отклика, представляет собой управленческое воздействие для реализации конкретной управленческой цели. «Не бывает системы "вообще", есть всегда конкретные системы для каких-то определённых целей. Системы специально строятся под определённые цели. У разных систем разные цели и именно они определяют различие между системами. Отсюда следует обратный вывод – если существует какая-либо система, значит у неё есть цель.» [10, С. 104]
Рассмотрим здравоохранение региона как систему. Для этого необходимо определить состав ее компонентов и элементов. К этому вопросу можно подходить с организационной и функциональной точки зрения, но главное, для идентификации системы определить целевую установку. При этом полагаем, что здравоохранение как систему целесообразно описывать для целей управления. Региональное здравоохранение функционирует для удовлетворения потребностей населения региона в сохранении здоровья. Для реализации этой цели созданы амбулаторно-поликлинические, стационарные медицинские учреждения, определены способы финансирования их содержания, виды оказываемых услуг и их нормативы, оплата труда врачей и прочего персонала, материально-техническое снабжение, технологические и санитарные нормативы и требования к оказанию медицинской помощи, набор показателей, характеризующих технологические медицинские процессы и контрольные мероприятия как медицинского, так и технологического характера. Следует отметить, что в таком виде представлен функциональный подход к описанию системы здравоохранения исходя из указанной выше цели.
Если систему здравоохранения представить в организационном виде, то следует выделить управляющую и управляемую подсистемы. Управляющая подсистема будет включать региональное министерство здравоохранения и его отделы, а управляемая – медицинские подразделения различных видов с из профильными лечебными отделениями, находящиеся в собственности различных субъектов. С другой стороны, организационную систему можно представить в виде пирамиды, основанной на управленческой иерархии.
Между тем, «фундаментальная наука, изучающая наиболее общие законы функционирования хозяйства», называемая экономикой, [8, С.6] исследует протекающие процессы и явления в субъектах хозяйственной деятельности, подходя к этому комплексно, с позиций оценки не только технологических, управленческих, финансовых и показателей, производных от них, все вместе, в совокупности, представляющие собой экономические показатели. Мы добавили финансовые вопросы к технологическим и управленческим, и получили, таким образом, все данных, характерные для экономики в целом. Это, очевидно, означает, что можно выделить не только функциональную, организационную, управленческую системы здравоохранения, но и финансовую систему здравоохранения, поскольку можно для такой системы сформулировать цель и все иные атрибуты систем. Элементами этой системы будут: финансовые потоки, бюджетный учет, сметно-бюджетное планирование, бюджетная, статистическая отчетность, набор показателей экономности и результативности расхода средств.
Важнейшей составляющей для системного подхода являются данные о степени реализации основной цели здравоохранения. Для этого необходимо изучать показатели, характеризующие состояние здоровья населения, во взаимосвязи с показателями, которые характеризуют усилия здравоохранения для здоровья населения. Такой комплексный подход к изучению отрасли необходим ввиду рыночных отношений, характерных для здравоохранения в нашей стране, с одной стороны, а с другой стороны, в связи с необходимостью контролировать динамику качественных характеристик здоровья. Следует обратить внимание также на то, что важными данными являются также социально-трудовые показатели, рассчитанные для работников отрасли, что в целом, также диктуется рынком и государственным подходом к регулированию социальных гарантий работникам отрасли, их материального обеспечения, учитывая наличие для муниципальных, региональных и федеральных медицинских организаций государственного регулирования оплаты труда.
Таким образом, для изучения экономических процессов в здравоохранении на региональном уровне не достаточно выстроить систему по функциональному, организационно-управленческому или финансовому признаку, более правильным является экономический подход, объединяющий все системы в одну.
Для формирования экономической системы регионального здравоохранения определим цель – достижение эффективного здравоохранения на региональном уровне. С ее учетом определим набор ее компонентов и реперные точки для контроля на основе уже описанных выше систем (табл.2).
Таблица 2 - Формирование экономической системы регионального здравоохранения на основе конвергенции всех систем
|
Функциональная система |
Организационно-управленческая система и ее компоненты |
Финансовая система и ее компоненты |
Экономическая система и ее компоненты |
|
|
Социальная эффективность |
||
|
|
Управляющая подсистема |
|
|
|
Региональное министерство здравоохранения |
|||
|
Отраслевые и функциональные отделы |
|||
|
Административно-управленческие процессы |
Общий и правовой отделы |
Административно-управленческое обеспечение |
|
|
Кадровое обеспечение |
Отдел государственной службы и кадрового обеспечения |
Кадровое обеспечение |
|
|
Материально-техническое снабжение |
Отдел материально-ресурсного обеспечения, отдел государственных закупок |
|
Материально-техническое обеспечение |
|
Нормативы и виды услуг |
Отдел лечебно-профилактической помощи, разработки и мониторинга программ здравоохранения, охраны материнства и детства |
|
Технологические процессы |
|
Технологические медицинские процессы |
|||
|
Финансирование и платежи |
Отдел экономики и планирования здравоохранения, бухгалтерского учета и контроля |
Финансовые потоки |
Финансовое обеспечение |
|
Бюджетный учет |
|||
|
Сметно-бюджетное планирование |
|||
|
Бюджетная, статистическая отчетность |
|||
|
Набор показателей, характеризующих каждую функцию здравоохранения |
Набор показателей экономности и результативности расхода средств |
Набор показателей экономности и результативности деятельности |
|
|
Медицинские учреждения и организации |
Управляемая подсистема |
|
Организационная структура медицинских учреждений |
|
Медицинские организации |
|||
Составлено авторами
Как видно из таблицы, экономическая система здравоохранения наиболее широко охватывает все процессы и явления хозяйственной жизни здравоохранения как отрасли деятельности и раздела экономики. Отличительной особенностью этой системы по сравнению с тремя другими системами, построенными для здравоохранения, является включение в систему не только внутриотраслевых компонентов, но и внешних, по отношению к отрасли здравоохранения, компонентов. Мы посчитали необходимым включить такой компонент как социальная эффективность. Ни в одну другую систему этот компонент не может входить, в то же время, как отраслевая часть здравоохранения это тоже не может быть рассматриваема. Исследователи экономических процессов в здравоохранении нередко обращаются к вопросам социального отклика на деятельность медицинских учреждений, но это происходит в силу желания самого исследователя. Включением этого компонента в систему экономики здравоохранения можно достичь обязательности анализа отклика населения, для релевантной комплексной оценки его эффективности. Предложенный набор компонентов позволяет использовать различные модели анализа эффективности, включая сбалансированных показателей. [11]
По итогам проведенного исследования видно, что наиболее полно и рационально система экономики регионального здравоохранения может быть представлена следующими компонентами: организационная структура медицинских учреждений; набор показателей экономности и результативности деятельности; финансовое обеспечение; технологические процессы; материально-техническое обеспечение; кадровое обеспечение; административно-управленческое обеспечение; социальная эффективность. Указанный набор компонентов позволит реализовать цель: достижение эффективного здравоохранения на региональном уровне.
1. Dmitrieva N.V., Rozhkova M.G. Fnalization of the activities of medical institutions// Southern Almanac of Scientific Research. 2018. No. 5. pp. 30-35.
2. Zurnadzhiants Yu.A. Formation of analytical indicators for the areas of activity of a medical institution // Bulletin of the Astrakhan State Technical University. Series: Economics. 2010. No. 1. pp. 178-187.
3. Pozhidaeva T.A., Shamraeva M.A., Fedchenko A.A. Analysis of the economic efficiency of the budget medical organization// Bulletin of the Voronezh State University. Series: Economics and Management. 2020. No. 2. pp. 75-89.
4. Vlasova O.V. Approaches to the assessment of the economic activity of a medical organization.// Regional Bulletin. 2018. No. 6 (15). pp. 42-44.
5. Dmitrieva N.V., Rozhkova M.G. Analysis of the activities of medical institutions // Southern Almanac of Scientific Research. 2018. No. 5. pp. 30-35.
6. Vafin A.Yu., Khairullin I.I. On the issue of improving the efficiency of medical organizations // Public health and healthcare. 2015. No. 1 (45). pp. 67-76.
7. Zaitseva O.P., Mavlina I.N., Chistyakova O.A. Accounting and analytical system as a tool for improving the efficiency of health care institutions // Science of man: humanitarian studies. 2015. No. 1 (19). pp. 150-160.
8. Ilyasova A.R. Fundamentals of health economics. Kazan, 2019. - 84 p.
9. Anokhin P.K. Essays on the theory of functional systems / P. K. Anokhin. - M.: Ekonomika, 1975. - 114 p.
10. Serebryakova T.Y. Theory and organization of control. Monograph. M.: ID Infra-M. 2012. - 328 p.
11. Orlova E.A., Lipilina S.Yu. Evaluation of the efficiency of the enterprise using a system of balanced indicators. // Bulletin of the Moscow University of the Ministry of Internal Affairs of Russia. 2013. No. 11. pp. 221-227
